摘要 目的 分析住院病案首页中主要诊断选择与编码存在的问题，研究改进方法，提高住院病案首页数据质量。方法 以等级医院评审中十八类重点病种、十八类重点手术、院内重点专科前五位病种以及Z98(其他手术后状态)等为主要研究对象，依据 ICD-10 和 ICD-9-CM-3 编码为检索基础随机抽取 2018 年出院病案 1827 份,分析病案首页主要诊断存在的缺陷和原因。结果 1827 份住院病案首页中 237 份主要诊断存在缺陷,缺陷率为 13.2% 。其中临床医师主要诊断选择错误占 7.6%；主要诊断名称不规范(主要诊断选择笼统、不规范疾病诊断名称、主要诊断与病理诊断不相符)占 65.8%；编码员对 ICD-10 编码规则理解不足以及合并编码应用意识薄弱导致错误率 16.0%；编码员工作态度和责任心导致编码错误率 7.6%；其他 3.0%。结论 (1)加强临床医师对主要诊断选择原则的学习和掌握，增强临床医师对国际疾病分类的认识。(2)编码工作人员提高专业技术水平，注重临床基本理论和 ICD 规则的能力培养，依据国际疾病分类ICD 编码规则准确分类。
