摘要 目的 了解安徽省某三甲医院住院病历质量现状，分析其缺陷原因，为改进提供依据。方法 随机抽取 2019 年 1 月 1 日-2019 年 6 月 30 日住院病历 15 786 份， 参照 《2018 年安徽省病历质量评定标准(试行)》中乙级条款和丙级条款进行终末病历质控。结果 抽查得知病历合格率为 95.9%，不合格病历 653 份，乙级条款占比最高的为医嘱单缺签名，共 191 例；丙级条款占比最高的为缺知情同意书或知情同意书缺医方或患者签名，共 205 例。心血管内科乙级病案数 50 例，丙级病案数 47 例；胃肠外一科乙级病案数 29例和丙级病案数 37 例， 分别为内科科室和外科科室最高者。 结论 住院病案质量可提升空间较大。 引入 PDCA循环管理模式、落实奖惩制度、加强岗前培训，实行四级监控是提高病历质量的重要措施。
