摘要 目的 对某院出院病案首页的质量监控，分析存在的问题并提出解决方法，以提高病案质量。方法 按照 PDCA 循环原则， 随机抽取某院 2018 年 1 月 1 日-5 月 31 日出院归档病案 1000 份进行住院病案首页检查，按照患者的基本信息、住院信息、诊断信息、费用信息归类为 4 部分内容，进行分组统计，查找缺陷并分析其原因。结果 抽检的住院病案首页中，存在缺陷的 482 份，缺陷率 48.2%；发生缺陷共计568 处。其中基本信息缺陷 101 次，缺陷率 17.79%；住院信息缺陷 93 次，缺陷率 16.37%；诊断信息缺陷357 处，缺陷率 62.85%；住院费用缺陷 17 次，缺陷率 2.99%。结论 住院病案首页中基本信息、住院信息缺陷率持平，诊断信息缺陷率最高。从住院处为住院患者办理入院采集患者基本信息开始，要加强业务人员的专业培训，同时规范医师诊断书写，提高编码员的业务水平，完善病案首页自动化系统，提高全员意识，多部门共同协作，提升病案首页质量。
