目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施。方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》，对随机检查的1104 份出院病历进行查核，并进行统计分析，研究病案缺陷的项目分布和原因，提出改进完善的方法措施，有效控制和提高终末病历质量。结果 随机抽查终末病1104 份，缺陷的病历623 份（1156 处），占56.43%。常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128 处，占12.18%、漏填或填错药物过敏126 处，占11.99%、局部拷贝、错别（漏）字、病句65 处，占6.18%、缺有创诊疗操作记录44 处，占4.19%、辅助检查报告医生未签名41 处、占3.90%。结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施，可以消除病案缺陷，大大提高病案的质量。
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