摘要 目的 通过对病案质量控制检查中发现的鉴别诊断书写缺陷进行分析，归纳问题特点，寻求解决方法，提高鉴别诊断的书写质量。 方法 调取某院 2016 年 6 月-2016 年 10 月期间的出院病案质控检查记录，将 560 份缺陷病历进行质量缺陷分类，对其中鉴别诊断书写缺陷进行统计分析。 结果 560 份缺陷病历中，鉴别诊断书写缺陷 53 份，占总缺陷率的 9.5%，其中鉴别诊断书写简单出现频次最多，达 16 份，占鉴别诊断缺陷率 30.2%，其次为病历拷贝 10 份，占 18.9%，鉴别诊断与诊断关联性差 9 份，占比 17.0%，收集资料不完整、鉴别要点不突出各 7 份，分别占比 13.2%，4 份病历中鉴别诊断前后无呼应，占比 7.5%。结论 鉴别诊断简单及与诊断疾病关联性差和病历拷贝是鉴别诊断书写的主要缺陷原因，需要加强对鉴别诊断意义的认识并提高医学基础知识和提炼归纳能力，强化医务人员对病历书写的重视，自觉提高鉴别诊断书写能力，促进病历内涵质量及医疗质量的共同提高。
