摘要 目的 了解该新成立民营医院自 2019 年 9 月 25 日开诊以来住院病案首页填写的质量与内涵质量， 并协助临床一线人员更好的完成住院病案首页填写与病历书写的工作。 方法 对 2019 年 9 月 5 日-2019年 12 月 31 日该院骨科，儿科，康复科，创伤 ICU，老年医学科 5 个科室 12 个病区出院已归档的住院病案首页进行普查，按缺项、漏项、错填项、住院病案首页主要诊断选择错误问题以及手术操作名称填写不规范问题进行分类并讨论分析并随机抽取其中 200 份出院病案进行内涵质量检查。结果 共检查 996 份病案，其中住院病案首页缺陷病案 193 份，其中缺项占比 2.6％、漏项占比 3.3％、错填项占比 5.2％、主要诊断选择错误占比 2.5％、手术操作名称填写不规范问题占比 5.7％、缺陷病案占总病案数为 19.3％；随机抽取的 200 份出院病案中，甲级率 94.5％、乙级率 4.5％、丙级率 1％。结论 住院病案首页缺陷占比相对较低，主要诊断填写错误问题同手术操作名称填写不规范问题仍有发生。仍需持续加强对住院病案首页的填写和质控工作，对于已经出现的问题加强整改，提升今后出院病案的总体质量。
