摘要 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的、兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书。当医疗纠纷通过诉讼途径解决时,司法鉴定以病历为依据,鉴定意见对判决起关键性作用。对某院2013 年至2014年间21 例司法鉴定报告进行分析,其中有病历缺陷的占76.2%,主要问题集中在围手术期风险评估、病情分析等病历记录问题,术前手术知情同意和替代医疗方案的告知,以及死亡病历尸检告知问题。因此以司法鉴定为鉴,培养医务人员病历书写的法律意识,强化病历质控,在法律层面上进一步规范病历书写,尊重患者的知情权、选择权,切实履行医务人员的告知义务,从而提高病历书写质量,防范医疗风险。
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