摘要 目的 探讨某院终末病案中的质量缺陷原因，有针对性的提出整改措施。方法 根据国家《病历书写基本规范》和医院《终末病案质控评价标准》，对2016年1月-2018年12月出院的65 556份终末病案质控情况进行统计分析。结果 缺陷病案6169份，占质控病案总数的9.41%。常见病案缺陷有病案首页漏填或错填血型153份，占缺陷病历的2.48%；漏打印住院病案首页第2页53份，占0.85%；漏打印出院记录199份，占3.23%；漏检验(检查)报告单或粘贴错误193份，占3.13%；病案复制粘贴错误1579份，占25.60%；错别(漏)字、病句234份，占3.79%；住院病案首页、病程记录主任及上级医生未签名537份，占8.70%等。结论 住院病案存在缺陷，应加强病历书写规范培训及科室环节质控，成立医院质控专家小组等，不断减少单项否决乙级病案，杜绝丙级病案，促进病案质量持续改进，不断提高病案质量。
