摘要 目的 探讨终末病案中常见会诊记录书写缺陷的成因及管理对策。 方法 随机抽取某三级甲等综合医院 2015 年 8 月-2015 年 12 月 2200 份终末病案,对会诊记录书写缺陷进行专项统计。 结果 2200 份终末病案中 690 份病案有会诊记录。其中 102 份病案存在会诊记录书写缺陷。 主要表现有完全漏记会诊内容、不正确涂改、漏记对会诊意见的分析或会诊诊断。 结论 医疗机构有必要加强对会诊记录书写缺陷的管理,有效防范医疗纠纷,减少医疗机构及医务人员不必要的经济损失。
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