摘要 目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷，探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略。方法 对2013 年5 月～2013 年12 月我科69 份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析，检查依据2010 年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求。结果 有缺陷的病历占82.6%（57/69），其中一般项目填写不准确的占21.7%（15/69），主诉存在问题的占26.1%（18/69），现病史存在问题的占62.3%（43/69），既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3%（14/69），体格检查存在问题的占46.4%（32/69），初步诊断存在问题的占56.5%（39/69）。结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷，提高实习医生法律意识，加强三基训练和岗前培训，充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用，对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要。
地址：北京市朝阳区白家庄路8号 邮编：100020
电话：010-85231071 传真：010-65916817
http://www.zgba.org.cn E-mail:-mrzazhi@chmra.org
京ICP备12048132号-1 京公网安备11010502027063