摘要 目的 抽查出院病案转科记录书写缺陷类型，分析原因，提出对策。 方法 依据原卫生部《病历书写基本规范（2010 年版） 》 《军队医院病历书写与管理规则（2010 年版） 》 《电子病案基本规范（试行） 》及军区医院病案质量评分标准的细则，抽查出院病案的转科记录书写质量。 结果 抽检 1639 份出院病案中转科记录书写的情况，存在缺陷病案 263 份（263/1639）占 16.05%。质量缺陷项目分为 22 类，共计书写质量缺陷 881 频次，其中转出记录书写缺陷项目 12 类，检出缺陷 482 频次，占总缺陷频次 54.71%；转入记录书写缺陷项目 10 类，检出缺陷 399 频次，占总缺陷频次 45.29%。内科检出书写缺陷 379 频次 （379/881）占总缺陷频次的 43%；外科 502 频次（502/881）占总缺陷频次的 57%，转科记录书写质量缺陷外科系统高于内科系统。 结论 转科记录书写质量与临床医师能力素质、法律意识、责任心、工作态度密切相关。严格岗前培训、强化法律与质量意识、修炼临床基本功、端正工作态度与加大奖惩机制，是提高转科记录书写质量的有效途径。
地址：北京市朝阳区白家庄路8号 邮编：100020
电话：010-85231071 传真：010-65916817
http://www.zgba.org.cn E-mail:-mrzazhi@chmra.org
京ICP备12048132号-1 京公网安备11010502027063