摘要 目的 通过对某三甲医院出院记录进行质量分析，了解该院出院记录书写存在问题。 方法 自 2014年 1 月-2016 年 12 月每月每病区随机抽查 3 份归档病案，共 6612 份，对病案中出院记录按照入院时情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等项目进行检查并统计分析。 结果 1370 份出院记录存在缺陷，缺陷率为 20.72%。主要是诊疗经过不具体、出院医嘱不详细、入院时情况不完整、出院时情况太简单、缺医师签名、出院诊断与病情不符或漏写。缺陷率前 5 名科室分别为肿瘤科 47.87%、耳鼻喉科35.48%、骨科 29.01%、心胸外科 27.57%、泌尿外科 27.46%。 结论 对医师加强病历书写规范培训，落实三级医师责任制度，完善奖惩机制，优化病历系统，加强医师对病历书写的重视，努力提高病案质量。
