摘要 目的 探讨住院病案首页的主要诊断和主要手术不一致的原因，规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断与主要手术操作的填写质量。 方法 提取 2014 年 76941 份出院病案，其中 35 516 份含有各种手术操作，分析主要诊断与主要手术操作的填写情况。 结果 35 516 份住院病案的主要诊断和主要手术操作符合率 85.3%，不符合率 14.7%，出现不符合的主要原因依次为主要手术操作选择错误、疾病名称笼统、主要诊断选择错误、手术操作书写不规范。 结论 针对部分医师主要诊断和主要手术选择原则不清楚，疾病诊断和操作命名不规范，应组织临床医师开展专题培训与研讨；增强医师的责任意识，重视病案首页出院诊断的价值，把握主要手术操作的选择原则，做到主要手术操作应与主要诊断相对应，发挥好编码人员与质控医师的双重把关作用。
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