分类号：
出版年·卷·期（页码）：2022·23·第1期（13-15）
DOI:
1
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摘要 目的 通过对住院病案首页质量缺陷现状分析，探讨产生原因，制定针对性改进策略，提高病案质量。方法 随机抽取 2020 年 7 月 1 日-2020 年 10 月 31 日住院病案 7664 份，2 名质控员根据住院病案首页项目核查表进行双人逐项核查和统计。结果 抽查的 7664 份住院病案首页，发现 1288 份存在缺陷，占 16.81%，有缺项、空项、错误项等，分布于诊断信息、手术信息和住院信息中。诊断信息缺陷以主要诊断选择不准确(2.31%)、无效主要诊断(0.56%)为主；手术信息缺陷以手术操作漏填(3.24%)、麻醉医师漏填(1.62%)为主，住院信息缺陷以门诊诊断编码漏填(3.61%)、外伤原因空缺(2.44%)为主。结论 住院病案首页填写质量不高，建议加强信息系统建设、强化临床医师岗位培训、完善质控管理体系等，提高病案数据质量。
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张延婷①.7664 份住院病案首页填写质量分析.《中国病案》杂志社,2022,23(1):13-15.
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