摘要 目的 分析某三甲医院主要诊断为脑梗死的住院病案首页填写和 ICD-10 编码质量，以提高脑梗死疾病住院病案首页医师填写和编码员编码的准确率。方法 利用电子病案质控系统随机抽取某三甲医院神经科 2020 年 6 月 10 日-2021 年 8 月 31 日医师填写住院病案首页主要诊断为脑梗死 I63 的 600 份住院病案。3 名病案质控医师联合神经科主诊医师，另由 4 名资深编码员对 600 份住院病案首页主要诊断为脑梗死进行填报和编码质量检查，将研究数据利用 Excel 表描述统计法进行归纳分析。结果 600 份病案中 488份住院病案首页主诊医师填写正确，编码员完全按照医师正确填写进行正确编码 488 份，医师填写准确率为 81.34%。112 份病案医师填写错误，其中笼统诊断脑梗死 66 份，医师填写错误率 58.93%，编码同错53 份，编码员阅读病历正确编码 13 份，修正率 11.6%；医师填写主要诊断栓子来源错误 28 份，错误率25%， 编码同错 22 份， 编码正确 6 份， 修正率 5.35%； 医师填写责任血管错误 18 份， 医师填写错误率 16.07%，编码同错 14 份，编码正确 4 份，修正率 3.57%。结论 脑梗死主要诊断编码质量受医师填写质量影响 ，编码员依赖性强，多直接按照临床医师的填写结果给予相应的编码。住院病案首页主要诊断脑梗死填写易出现笼统诊断，编码员对神经科知识掌握更加薄弱，加强医师与编码员培训工作，增强工作责任心，建立双方有效沟通，确保脑梗死患者住院病案首页医师填写与编码质量同步提高。
