摘要 目的 评价临床疾病诊断编码库模式下实施诊断书写规范化管理对呼吸内科主要诊断编码质量的应用效果。 方法 从病案管理系统中检索 2022 年 1 月 1 日—2022 年 6 月 30 日管理前与 2023 年 1 月 1 日—2023 年 6 月 30 日管理后的住院病案首页数据。 将系统通过诊断-编码映射关系自动生成的临床诊断编码与人工审核后的 ICD 编码进行对比，计算实施诊断书写规范化管理前后的主要诊断编码一致率。 结果 管理前主要诊断编码一致率为 88.07%。管理后主要诊断编码一致率提高 7.7%，“J15.1 假单胞菌性肺炎”与“Z51.1 为肿瘤化学治疗疗程”的主要诊断编码一致率达 100%，“J15.0 肺炎杆菌性肺炎”的主要诊断编码一致率提升 33.33%。 结论 临床医师未掌握主要诊断选择原则，不了解诊断名称与 ICD 编码之间的联系是影响主要诊断编码质量的主要原因。通过采取针对性的诊断书写规范化管理措施，规范临床医师诊断书写行为，优化临床疾病诊断编码库，能够有效提升临床医师诊断书写质量，提高疾病编码准确性，从而为促进医疗卫生信息的准确传递夯实基础。
