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终末病案出院记录缺陷分析与改进对策 [中文引用][英文引用]

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作者：刘晓明 阮鹤瑞* 
作者(英文)： 
单位：新疆军区第23 临床部 
单位(英文)： 
关键词：病案质量 出院记录 缺陷分析 对策 
关键词(英文)： 
分类号：
出版年·卷·期（页码）：2015·16·第8期（21-24）
DOI: 1
-----摘要：----------------------------------------------------------------- --------------------------

摘要 目的 针对性对出院记录书写存在的缺陷问题进行分析，寻找改进对策。方法 依据原卫生部颁布的《病历书写基本规范（2010 年版）》与军区卫生部《病案质量检查评分细则》，对某医院2012 年6 月1 日至2014 年5 月31 日出院归档前的终末病案9936 份，针对病案中出院记录质量进行质控检查统计，共检出出院记录存在缺陷936 份（占9.43%），将出院记录按照患者一般信息、入院基本情况、诊疗经过、主要辅助检查结果、病理诊断、出院情况、出院主要诊断、出院医嘱、医师签名等内容，逐项质控检查进行分析统计。结果 936 份出院记录存在质量缺陷，按出院记录存在缺陷项目统计依次为重要辅助检查结果漏记109 份（占11.66%）；诊疗经过不具体106 份（11.35%）；出院医嘱内容不全103 份（11.07%）等16 项。结论 加强临床医师岗前培训、强化法律意识与责任心、加强临床基本素养的历练、落实三级医师负责制、奖惩并举激发质量意识等措施，对提高病案质量管理与病历书写质量具有重要意义。

-----英文摘要：------------------------------------------------------------- --------------------------

-----参考文献：------------------------------------------------------------- --------------------------

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中文著录格式: 刘晓明,阮鹤瑞*.终末病案出院记录缺陷分析与改进对策.《中国病案》杂志社,2015,16(8):21-24.
英文著录格式: ..No Title Settings,2015,16(8):21-24.

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