摘要 目的 对终末病案书写质量进行检查，分析病案书写缺陷构成，探索缺陷病案原因，提出针对性解决对策。 方法 在医院病案质量控制系统的终末病案检查子系统中， 调取时间区间为2021年1月1日-2021年 6 月 30 日终末病案，每月按出院科室终末病案的 20%-30%进行随机抽取，合计检查 17 930 份，按照科室、问题类型、检查问题清单三种方式进行统计，信息导入 Excel 表，对检查情况及缺陷情况进行分析。结果 17 930 份终末病案，合格病案 17 773 份，不合格病案 157 份，合格率 99.12%。主要缺陷情况有出院记录缺陷(31.42%)、入院记录缺陷(24.26%)、授权委托书和知情同意书缺陷(18.29%)、病程记录缺陷(17.27%)、手术及其相关记录问题缺陷(8.76%)。结论 通过加强医师病案书写规范化培训、优化病案系统、强化法律意识、建立奖惩机制等措施，可以提高医师对病案书写的重视，降低病案缺陷率，提高病案质量，提升医院医疗质量和管理水平。
